2、《2017 年度貴州省新型農村合作醫(yī)療補償指導方案》
一、總體目標和原則
(一)總體目標
2017 年，新農合統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于在20 萬元(不含大病保險補償)，優(yōu)化補償政策，進一步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距，門診、住院費用實際補償比穩(wěn)定在65%左右，其中兒童先天性心臟病等25 種重大疾病實際補償比應達到我省限定費用的80%左右。住院率進一步下降。完善新農合大病保險籌資、補償政策，在新農合基本補償基礎上，提高不低于10 個百分點的補償。新農合當年統(tǒng)籌基金結余(含風險基金)一般應不超過當年籌集基金總額的15% ，統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集基金的25%。
(二)補償方案設置原則
1. 全省統(tǒng)一省級新農合定點醫(yī)療機構補償政策，以市(州)為單位統(tǒng)一市級新農合定點醫(yī)療機構補償政策，實行同級醫(yī)療機構相同起付線、補償比、不予報銷項目及結算工作流程、結算方法。
2. 著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診，需住院的，首選基層醫(yī)療機構就診,適度提高確需到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔。
3. 加強新農合基本補償與新農合大病保險政策設計的統(tǒng)籌，加強政策銜接，形成保障合力。
二、保障模式和基金分配
(一)保障模式
完善“新農合基本補償+新農合大病保險”保障模式。新農合基本補償執(zhí)行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+重大疾病(按病種)”模式，門診統(tǒng)籌包括：普通門診、特殊病種大額門診;住院統(tǒng)籌包括：普通住院、住院分娩;重大疾病(按病種)包括：兒童先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療救治補償。新農合大病保險對新農合基本補償后符合條件的醫(yī)療救治費用給予補償。
(二)基金分配
新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農合統(tǒng)籌基金預算總額原則上按以下五個部分進行分配：
1. 風險基金。風險基金按照省財政廳、省衛(wèi)生廳《關于建立新型農村合作醫(yī)療風險基金有關問題的通知》(黔財社〔2005〕43號)進行提取、管理和使用。
2. 門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金原則上占基金總額的30%左右，全省各統(tǒng)籌地區(qū)不再設置門診家庭帳戶，原家庭帳戶的結余資金繼續(xù)使用，逐步清零。其中一般診療費支付基金應嚴格按照《省物價局省衛(wèi)生廳省人社廳關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費項目和標準及有關問題的通知》(黔價醫(yī)藥〔2011〕158 號)和《貴州省衛(wèi)生廳辦公室關于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費納入新農合基金支付的通知》(黔衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕220 號)的文件要求，用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償;實行一般診療費門診總額預付包干使用的，可按每參合人員不低于15 元標準計提，要嚴格按照《省合醫(yī)辦關于對新農合一般診療費實行門診總額預付包干使用的通知》(黔合醫(yī)辦發(fā)〔2012〕16 號)進行績效考核。扣除一般診療費支付基金后的剩余部分為普通門診統(tǒng)籌和特殊病種大額門診統(tǒng)籌，兩者可按7:3 的比例進行分配。
3. 重大疾病(按病種)統(tǒng)籌基金。重大疾病(按病種)統(tǒng)籌基金，原則上不低于統(tǒng)籌基金總額的10%，用于納入新農合重大疾病病種范圍的疾病救治費用補償。
4. 大病保險基金。各市州應按照《貴州省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施方案(試行)》(黔衛(wèi)計發(fā)〔2015〕35 號)及國務院等8部門《關于做好2016 年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕2 號)關于“將2016 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助人均新增40 元中的10 元用于大病保險”的要求，在科學分析近年當?shù)卮蟛?按金額)發(fā)生概率及大病保險基金運行情況的基礎上，精算確定大病保險人均籌資標準，2017 年度大病保險人均籌資標準不低于年度人均籌資總額的5%，且不得低于32.5 元，并嚴格實行市級統(tǒng)籌。
5. 住院統(tǒng)籌基金。新農合統(tǒng)籌基金扣除風險基金、門診統(tǒng)籌基金、重大疾病(按病種)統(tǒng)籌基金和大病保險投保資金后剩余的部分為住院統(tǒng)籌基金，用于普通住院和住院分娩醫(yī)藥費用補償。
三、新農合基本補償
(一)門診統(tǒng)籌補償政策
1. 普通門診補償。普通門診統(tǒng)籌報銷封頂線不低于400 元，不斷提高門診受益率。普通門診補償引導在鄉(xiāng)(社區(qū))村(站)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。鼓勵各地根據(jù)基金承受能力，制定大額普通門診補償政策，對確需到縣級及以上醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，醫(yī)藥費用年度累計達到一定數(shù)額又不屬于特殊病種范疇內的，給予一定比例的補償。
2. 特殊病種大額門診補償。特殊病種(包括慢性病和特殊病種)大額門診費用是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用，其補償可以不設起付線，報銷封頂線不低于2 萬元，政策補償比例不低于60%。建立完善參合人員特殊病種大額門診待遇審查制度，并實行資格年度審驗(申請樣表參見附件1)。對國家規(guī)定需進行基本公
共衛(wèi)生服務健康管理的慢性病種，應要求申報者在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)公共衛(wèi)生科出具接受管理依從性良好的證明。按照《貴州省關于推進家庭簽約服務的實施意見》(黔醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕17 號)要求，對選擇家庭醫(yī)生簽約服務的特殊病種參合患者在約定的“1+1+1”組合服務醫(yī)療機構內就醫(yī)補償給予政策傾斜。
慢性病建議病癥：高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、活動性結核病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、肝豆狀核變性、慢性腎炎、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森氏病、精神病、風濕(類風濕)性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際情況，適當增補擴大病癥范圍。
特殊病種建議病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際情況，適當增補擴大病癥范圍。
對以下疾病執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定的新農合重大疾病補償政策：終末期腎病門診透析治療，協(xié)議期內的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌門診規(guī)范放化療，耐多藥性肺結核門診治療，重性精神病門診治療，慢性粒細胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I 型糖尿病、心肌梗塞門診治療;肺結核門診治療按《貴州省衛(wèi)生廳辦公室關于印發(fā)<貴州省新農合肺結核實施按病種付費試點工作實施方案(試行)>的通知》(黔衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕130號)執(zhí)行。
(二)住院統(tǒng)籌補償政策
1. 省內普通住院補償。
(1)全省統(tǒng)一省級新農合定點醫(yī)療機構補償政策。
2017 年度省級新農合定點醫(yī)療機構起付線、分段補償比例。
具體見表1。
表1:2017 年度省級新農合定點醫(yī)療機構普通住院補償政策
注：省級Ⅰ類指省級二級(含二級)以下醫(yī)院，省級Ⅱ類指省級三級醫(yī)院(2017年度協(xié)議期內省級新農合定點醫(yī)療機構名單詳見附件2)。
對經轉診參合患者在省級定點醫(yī)療機構住院實行全年度累計起付線政策，每參合人員年度累計起付線1200 元。
(2)市、縣域內補償政策。
各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)2016 年度市、縣域內住院率、實際補償比、病人住院流向和資金等情況，科學適度調整市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構起付線、補償比例等補償政策。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受等情況探索制定分類保底補償政策。保底補償可不受新農合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。擬重點解決引導病人首選縣域內醫(yī)療機構住院的地區(qū)或支持開展縣域醫(yī)療服務聯(lián)合體的地區(qū)，可對縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用實行保底補償;擬重點解決高醫(yī)藥費用患者經濟負擔的，可對經轉診參合患者住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償，參考設置如表2。
表2：住院醫(yī)藥費用分段保底補償比例參考
2. 省外普通住院補償。
(1)省外就醫(yī)聯(lián)網即時結報補償政策。為積極推進跨省就醫(yī)聯(lián)網即時結報，2017 年起全省統(tǒng)一省外就醫(yī)聯(lián)網定點醫(yī)院補償政策，對我省經轉診到省外指定的聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，實行統(tǒng)一的跨省就醫(yī)即時結報政策，參合患者出院時只需結清個人自付部分。在全省新農合跨省直補信息化接口改造未完成前，跨省即時結報補償政策仍然按照《關于制定貴州省跨省就醫(yī)新型農村合作醫(yī)療即時結報補償政策(試行)的通知》(黔合醫(yī)辦發(fā)〔2016〕27 號)執(zhí)行，具體補償政策見表3。省外就醫(yī)聯(lián)網即時結報的補償金額計入患者參合地年度補償封頂線，對于各統(tǒng)籌地區(qū)封頂線高于省外聯(lián)網就醫(yī)即時結報統(tǒng)一政策規(guī)定的封頂線的，剩余政策范圍內醫(yī)藥費用由患者先行墊付后，再回統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定報銷，不再收取起付線，具體待遇政策及報補流程由各市州自行制定。信息化改造完成后，封頂線、起付線等將調整執(zhí)行各地個性化政策(具體規(guī)定另文通知)。
表3:2017 年度省外就醫(yī)聯(lián)網定點醫(yī)院普通住院補償政策
(2)省外非聯(lián)網就醫(yī)補償政策。
對省外非聯(lián)網就醫(yī)的補償政策，各統(tǒng)籌地區(qū)可參照省外聯(lián)網就醫(yī)即時結報住院補償規(guī)定，具體待遇政策及報補流程由各市州自行制定。
3. 住院分娩補償。
農村孕產婦住院分娩(含手術產)，在參合縣內救治的，先由國家住院分娩補助項目先行補償，剩余部分再由新農合予以補償。在參合縣外救治的，新農合先行補償結算，對國家住院分娩補助項目資金部分由患者自行到縣內按相關管理程序申報。
4. 跨年度住院補償。
跨年度住院的參合人員醫(yī)療總費用均以12 月31 日24 點為時間節(jié)點進行年度切割。對入、出院年度連續(xù)參合的，醫(yī)療總費用分段分年度分政策分別計算補償費用。對跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償政策計算;對跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償政策計算。
(三)轉診備案政策
1. 建立轉診差異化補償政策。各地應結合實際，進一步規(guī)范新農合轉診制度，嚴格實行轉診與非轉診差異化補償政策。年內以市(州)為單位縣域內(含縣級)住院人次占比要達85%以上，力爭達到90%。
2. 嚴格執(zhí)行省級定點醫(yī)療機構轉診制度。在省級定點醫(yī)療機構救治的病案需由各統(tǒng)籌縣新農合管理經辦機構在新農合信息系統(tǒng)內完成轉診登記，病案結算時方可按照“經轉診”的報銷比例予以計算補償。因危急癥疾病確需在縣級以上住院等特殊情況，一律實行入院五個工作日內電話報備、統(tǒng)籌縣新農合管理經辦機構系統(tǒng)登記補錄，醫(yī)院申報墊付資金時應提供急診證明材料。
3. 簡化同一疾病年度內多次轉診手續(xù)。需到統(tǒng)籌地區(qū)外同一醫(yī)療機構住院治療同一疾病的，只需轉診一次即可。
4. 新農合重大疾病轉診規(guī)定。對新農合重大疾病(按病種)在縣域內暫無定點救治醫(yī)療機構的，可不作轉診，直接到相關重大疾病定點醫(yī)療機構申請救治。
5. 建立異地居住備案制度。對常年外出務工或長期居住外地(外省)的參合人員，應實行異地就醫(yī)登記備案制，即在參合地經辦機構辦理異地醫(yī)療登記備案(備案登記考樣表見附件3)，同時應向備案參合人員規(guī)范約定其異地就醫(yī)的醫(yī)療機構，對其在約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用可按參合地同級別定點醫(yī)療機構補償政策執(zhí)行，并不低于非轉診外出就醫(yī)患者報銷比例。
(四)新農合重大疾病(按病種)保障政策
實施新農合兒童兩病(先心病、急性白血病)、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等25 種重大疾病保障工作，實施按病種付費，補償政策由省衛(wèi)生計生委統(tǒng)一制定調整。
(五)其它補償規(guī)定
1. 院外檢查費用補償。患者在縣內醫(yī)院住院，住院期間因缺乏應檢查設備需要到其他公立醫(yī)療機構檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。
2. 院前檢查費用補償。參合患者入院前七天內的，與本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償，報銷時需提供門診檢查發(fā)票及檢查項目清單。參合患者因同一疾病在上級醫(yī)院檢查后七日內到下級醫(yī)院住院的，上級醫(yī)院相關門診檢查費也可計入當次住院費用一并計算和補償。
3. 建立對老年人的補償優(yōu)惠政策。鼓勵各地根據(jù)資金情況制定對老年人住院補償?shù)膬?yōu)惠政策。
4. 殘疾人假肢、助聽器補償。將參合群眾假肢和助聽器的配置費用納入新農合補償范圍，最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800 元，7 周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500 元。
5. 對14 周歲以下兒童及患精神疾病的參合人員自殘自傷，可參照同類別醫(yī)院普通住院補償政策執(zhí)行。
6. 意外傷害住院費用具體認定和補償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定，不實行即時結報(但醫(yī)療機構應積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調查提供患者是否有第三方責任人的相關證據(jù))。
四、調整完善新農合大病保險政策
各市州要根據(jù)上年度新農合基本補償及大病保險運行情況，科學調整完善大病保險的起付線、分段補償比例，并嚴格執(zhí)行省衛(wèi)計委統(tǒng)一規(guī)定的大病保險補償范圍，確保大病患者實際報銷比例在新農合基本補償?shù)幕A上提高不低于10 個百分點，切實減輕發(fā)生高額醫(yī)療費用參合患者的負擔。
五、落實農村貧困人口“兩提高、兩降低、一減免”補償優(yōu)惠政策
各地要按照《貫徹落實<關于實施健康扶貧工程的指導意見>的實施方案》(黔衛(wèi)技發(fā)〔2016〕89 號)要求，結合當?shù)貙嶋H，制定并嚴格落實新農合基本補償和大病保險對農村建檔立卡貧困人口的“兩提高、兩降低、一減免”傾斜政策，“兩提高”即提高普通門診和普通住院報銷比例(提高幅度不低于5 個百分點，進一步提高慢性病門診報銷比例)、提高大病保險報銷比例(提高幅度不低于10 個百分點);“兩降低”即降低并逐步取消經轉診普通住院、大病保險起付線(大病保險起付錢不得高于3000 元);“一減免”即經轉診在省級新農合定點醫(yī)療機構住院的不設起付線。全面實施縣域內農村貧困人口先診療后付費，取消貧困人口住院預付金，通過同一窗口、統(tǒng)一信息平臺實現(xiàn)“一站式”結算。
六、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革其他工作內容
(一)積極推進支付方式改革
1. 擴大按病種付費病種范圍。除25 種新農合重大疾病及肺結核按原有關文件實施按病種付費外，我委將在二、三級定點醫(yī)療機構各選取100 種病種實施按病種付費(另文通知)積極推進按病種付費改革。
2. 新農合支付方式改革試點縣的補償方案。鼓勵和支持各統(tǒng)籌縣積極推進新農合支付方式改革，各支付方式改革縣年度補償政策除省級定點醫(yī)療機構補償政策和重大疾病保障政策按省級統(tǒng)一規(guī)定、市級定點醫(yī)療機構補償政策按市級統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行外，其縣內定點醫(yī)療機構補償政策可按各自支付方式改革政策執(zhí)行。
(二)支持家庭醫(yī)生簽約服務推進分級診療制度家庭醫(yī)生簽約服務是轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，建立分級診療制度的重要途徑，各地要按照《貴州省推進家庭醫(yī)生簽約服
務的實施意見》(黔醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕17 號)精神，對簽約服務包中基本醫(yī)療和個性化服務項目中符合新農合報銷政策的給予報銷并給予傾斜;對于根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取的服務費，新農合承擔不低于3 元/人/年。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費。
七、有關要求
(一)嚴格執(zhí)行明確規(guī)定內容凡是本方案已作明確規(guī)定的重點內容，各地必須嚴格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定項目，應結合當?shù)貙嶋H和基金承受能力，做出合理、詳細的規(guī)定。鼓勵各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
(二)繼續(xù)完善新農合信息化建設繼續(xù)完善新農合信息系統(tǒng)建設，各級新農合管理經辦機構和定點醫(yī)療機構要規(guī)范運作流程，加強服務監(jiān)管，提高服務質量，方便參合人員看病就醫(yī)和結算補償，同時要及時上傳數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)分析支持決策作用，保障新農合健康運行。
(三)強化新農合補償實施方案審核備案制度各市州應在本通知的基礎上，根據(jù)本地實際和以往年度統(tǒng)籌基金結余情況制定具體的實施方案，經省新型農村合作醫(yī)療領導小組辦公室審核后正式發(fā)文，并將正式文件于2016 年3 月底前報省衛(wèi)生計生委備案。
貴州省衛(wèi)生計生委辦公室 2017 年3月1日印發(fā)
